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L’inclusion du droit à la santé dans la Charte des droits et libertés de la personne
Retour à la table des matières Revue Droits & Libertés, aut. 2020 / hiver 2021
Christine Vézina, professeure agrégée, faculté de droit, Université Laval Membre du conseil d’administration de la LDL - Section de Québec En 2003, dans son bilan des 25 ans de la Charte des droits et libertés de la personne[1], la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse (CDPDJ) recommandait que le droit à la santé soit inscrit dans la Charte[2]. Or, près de 20 ans plus tard, l’absence de ce droit dans le texte fondamental qui protège les droits au Québec persiste. En effet, bien que le législateur ait choisi, en 2006, d’incorporer le droit à un environnement sain à l’article 46.1 de la Charte, lequel était d’ailleurs présenté comme entretenant un lien intime avec la santé dans le Bilan de la CDPDJ, il a sciemment opté pour le silence, quant au droit à la santé. Ce vide détonne dans un texte souvent cité en exemple pour son intégration des droits économiques sociaux et culturels. Il place le Québec en défaut face aux obligations internationales qu’il a lui-même endossées en ratifiant le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (PIDESC)[3] en 1976. En effet, suivant le principe de l’interrelation, de l’interdépendance et de l’indivisibilité des droits de la personne[4], les États parties doivent conférer à tous ces droits la même protection et les mêmes recours à moins de démontrer que des motifs rationnels imposent de les traiter différemment[5].Inclusion du droit à la santé à la Charte
La pandémie dans laquelle nous sommes confiné-e-s depuis les 7 derniers mois ne cesse de révéler au grand jour les effets néfastes des violations des droits économiques, sociaux et culturels, dont le droit à la santé, qui sévissent en toute impunité au Québec. Il est indéniable que les coupes à blanc opérées dans le système de santé et des services sociaux l’ont fragilisé indûment et ont miné sa capacité à répondre adéquatement à la crise. Sans faire croire que l’intégration d’un droit à la santé dans la Charte puisse à elle seule régler tous les maux de la gouvernance néolibérale, et sans nier les effets pervers associés à la judiciarisation du social[6] et aux difficultés d’accès à la justice, nous sommes d’avis que l’incorporation dans la Charte d’un tel droit pourrait contribuer à élargir le champ des possibles. Pour ce faire, il faudrait d’abord que l’inclusion de ce droit parvienne à déjouer les obstacles qui se sont cristallisés dans le droit au cours des 20 dernières années. À cette fin, le choix des mots aura tout son poids. La CDPDJ recommande dans son Bilan d’insérer dans la Charte le « droit de toute personne de bénéficier des programmes, biens, services, installations et conditions lui permettant de jouir du meilleur état de santé qu’elle puisse atteindre »[7]. Pour une plus grande effectivité, il nous semble que cette formule gagnerait à être précédée par les termes explicitement employés à l’article 12 (1) du PIDESC. Cet ajout pourrait se lire comme suit : toute personne a droit « de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre »[8]. Loin d’être cosmétique, cette symétrie terminologique avec le PIDESC serait primordiale pour favoriser des interprétations conformes au droit international[9] et ainsi empêcher les organes judiciaires de vider le droit de son contenu, comme l’a fait la Cour suprême du Canada dans l’arrêt Gosselin, sous prétexte d’ambiguïtés dans le texte de l’article 45 de la Charte[10]. Il importerait également de veiller à ce que le législateur s’abstienne de limiter, dans le texte de cette disposition, les programmes, biens, services, installations et conditions à ceux « prévus par la loi »[11]. Ce type de mention, qui certes, pourrait simplement signifier une obligation positive de prévoir dans les lois l’accès aux mesures appropriées[12], a été interprété par la Cour suprême d’une manière telle à conférer au législateur une complète discrétion quant à la suffisance des mesures législatives et à mettre à l’abri du contrôle judiciaire toute évaluation de l’adéquation de ces mesures par rapport au contenu du droit protégé[13]. Mais dans l’éventualité où le texte reconnaîtrait clairement et explicitement, sans aucune limitation intrinsèque, un droit à la santé indépendant[14] et autonome, il devrait en principe s’imposer à l’État sous la forme d’obligations négatives et positives, tel que le précise le Comité des droits économiques, sociaux dans son Observation générale no. 14[15]. Sur cette base, l’État serait tenu, à tout le moins, de 1) s’abstenir d’agir de manière à porter atteinte au droit à la santé, y compris par l’adoption de mesures régressives[16] et 2) d’adopter les mesures requises pour assurer l’accès à des soins, services de santé et déterminants adaptés aux besoins et réalités des personnes concernées, en accordant une attention prioritaire aux personnes en situation de vulnérabilité[17].Dans un tel scénario, on verrait enfin l’obligation positive d’agir à la charge de l’État activée en matière socio-sanitaire, ce qui en soi représenterait une avancée importante du point de vue des droits de la personne au Québec.Mais à elle seule, l’inclusion du droit à la santé ne pourrait, dans l’état actuel du droit, permettre aux tribunaux de déclarer les lois qui lui sont attentatoires, inapplicables. En effet, aux termes de l’article 52 de la Charte, seules les lois qui violent les droits et libertés fondamentaux (art. 1 à 9, le droit à l’égalité (art. 10 à 20.1) et les droits politiques et judiciaires (art. 21 à 38)), à l’exclusion des droits économiques, sociaux et culturels, peuvent faire l’objet d’une telle sanction. L’inclusion du droit à la santé dans la Charte devrait donc s’accompagner, idéalement, d’une modification à l’article 52 visant à inclure ledit droit, voire l’ensemble des droits économiques, sociaux et culturels, dans son champ d’application. À défaut d’une telle modification, deux autres pistes pourraient être porteuses d’effectivité du droit à la santé. Premièrement, les violations concomitantes au droit à la santé et aux autres droits visés par l’article 52 de la Charte, tel le droit à la dignité (art. 4) ou à la sécurité (art.1) pourraient favoriser une interprétation conciliatrice des droits et entraîner, de manière indirecte, l’inapplicabilité des lois attentatoires au droit à la santé. Deuxièmement, sur le plan des réparations, l’article 49 de la Charte pourrait, nous semble-t-il, permettre aux tribunaux de rendre des ordonnances enjoignant d’agir, en cas d’inaction de l’État, ou forçant la cessation des atteintes au droit émanant des autorités. Bien que les droits économiques, sociaux et culturels soient, dans l’état actuel du droit, privés du bénéfice de l’article 49, cette situation nous semble attribuable aux limitations intrinsèques qui les caractérisent. Partant de là, il nous apparaît plausible de penser que la reconnaissance d’un droit à la santé indépendant et autonome, sans limites intrinsèques, puisse permettre l’accès à de telles réparations. Dans tous les cas, et au minimum, il sera toujours possible pour les tribunaux de prononcer un jugement déclaratoire constatant la violation du droit à la santé. Ce type de jugement, aux effets concrets et directs plus que limités pour le justiciable et qui repose sur une vision symbolique des droits économiques, sociaux et culturels, permettrait, à tout le moins, d’activer un dialogue entre le pouvoir judiciaire et le pouvoir législatif lequel est plutôt faible, pour ne pas dire inexistant, actuellement. Une telle déclaration pourrait contribuer à définir les balises du droit susceptibles d’être intégrées, en tout ou en partie, par le pouvoir politique, bien que cela soit laissé à sa discrétion. Il y aurait encore à dire, bien sûr, sur toutes les hypothèses qui émergent à l’idée d’une inclusion du droit à la santé dans la Charte. La malléabilité du droit, les principes d’interprétation large et libérale qui s’imposent face à un texte quasi constitutionnel, jumelés à la reconnaissance claire et formelle du droit à la santé laissent croire à la portée transformative d’une telle modification à la Charte. Si la pandémie de COVID-19 parvient à laisser en héritage l’indignation face à la désolidarisation ordinaire qui heurte de plein fouet l’accès à la santé, en particulier pour les personnes en situation de vulnérabilité, le contexte social sera porteur d’effectivité de ce nouveau droit de la Charte. Car en effet, faut-il le rappeler, les valeurs dominantes sont encore celles qui structurent le droit.
[1] RLRQ, C-12 [ci-après, indistinctement la Charte québécoise, la Charte ou la Charte des droits et libertés de la personne]. [2] Pierre Bosset, , Après 25 ans, la Charte québécoise des droits et libertés, vol. 1 Bilan et recommandations, Montréal, CDPDJ, 2003, recommandation no. 3, p. 28. [ci-après, le Bilan]. [3] 16 décembre 1966, 993 RTNU 3 [ci-après, le PIDESC]. [4] J’emploie dans ce texte le terme droits de la personne pour désigner les droits civils et politiques et les droits économiques, sociaux et culturels reconnus et protégés par la Déclaration universelle des droits de l’homme, le Pacte international relatif aux droits civils et politiques et le PIDESC. [5] CDESC, Observation générale 9. Application du Pacte au niveau national, Doc off CES NU, 19e sess, Doc NU E/C.12/1998/24, 1998, par. 7, 10. [6] Tel qu’en atteste, selon certains, la décision de la Cour suprême du Canada dans l’affaire Chaoulli ayant ouvert la porte aux soins de santé privés en s’appuyant sur le droit à la sécurité et à la vie prévu à l’article 1er de la Chaoulli c. Québec (procureur général) 2005 CSC 35 (CanLII). [7] Bilan, p. [8] PIDESC, art. 12 (1). [9] La présomption de conformité est un principe d’interprétation législative qui, à moins d’intention contraire du législateur, préconise une interprétation du droit interne conforme à celle du droit international à l’égard duquel l’État est tenu, à la suite de la ratification d’un traité. [10] Gosselin Québec (Procureur général), 2002 CSC 84 (CanLII), par. 87, 88, 93 et 94 [ci-après, Gosselin]. [11] Comme, par exemple « dans la mesure et suivant les normes prévues par la loi », à l’ 40 de la Charte ou « dans la mesure prévue par la loi » à l’art. 44 de la Charte ou simplement « prévues par la loi » à l’art. 45 de la Charte. [12] Gosselin, 92. [13] Ib., par. 90. [14] Ib., par. 90. [15] CDESC, Obligation générale no. 14. Le droit au meilleur état de santé susceptible d’être atteint, Doc off CES NU, 22e sess,Doc NU, E/C.12/2000/4, 2000 [ci-après, « Observation générale 14 »]. [16] Ib., 34; CDESC, Obligation générale no. 3, La nature des obligations des États parties, Doc off CES NU, 5e sess, Doc NU E/1991/23 (1990). [17] Observation générale no. 14, par. 12 (b) i), ii), 18, 35, 37, 43 a), f), 52.
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Les CLSC, nouveau rempart pour le droit à la santé ?
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Lorraine Guay, militante au sein du mouvement communautaire autonome et infirmière à la Clinique communautaire de Pointe-St-Charles de 1972 à 1985Au départ… les cliniques populaires
Impossible de parler des CLSC au Québec sans revenir au mouvement des Cliniques populaires des années 60-70, dont elles furent une des inspirations[1]. De quoi ces cliniques étaient-elles porteuses dans le contexte d’alors marqué par de fortes disparités quant à l’espérance de vie, par l’accès aux soins monopolisé par les cabinets privés de médecins et les compagnies d’assurance, par l’endettement ou le recours à la charité publique? Ces expériences hors normes, en rupture avec la médecine libérale, reposaient sur quelques idées fortes telles : une vision globale de la santé qui ne se réduit pas aux seules pathologies physiques, mais qui prend en compte les conditions de vie délétères dans lesquelles vivent les gens, la nécessité pour les populations concernées et particulièrement celles des quartiers dits défavorisés de prendre en main collectivement leur santé, l’importance de leur participation directe à la définition des orientations et des pratiques, la volonté de soutenir cette prise en charge et cette participation par un immense travail d’éducation populaire, le salariat pour les médecins, l’accès gratuit aux médicaments, aux soins dentaires et oculaires, le travail multidisciplinaire contre l’hégémonisme de la seule profession médicale, l’urgence de renverser la pyramide du système de santé — hospitalo et médico centrique — vers un système de première ligne centré sur la communauté. Il ne s’agissait pas seulement de renverser structurellement la pyramide, mais aussi de renverser les pouvoirs (médicaux, technocrates, compagnies pharmaceutiques), les hiérarchies posées en dogmes absolus dans les têtes, les comportements, les pratiques. Le salariat pour les médecins en particulier a suscité l’ire de la Corporation professionnelle des médecins. Le Dr Augustin Roy, son président d’alors, tirait à boulets rouges sur la Clinique de Pointe-St-Charles, l’accusant de pratiquer une médecine soviétique!!!Les Cliniques populaires auront réussi à opérer ces changements, s’inscrivant dans les orientations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui prônait déjà l’importance de la première ligne et de la participation des communautés locales non seulement pour les pays en développement, mais aussi pour les pays soi-disant développés.
Naissance des CLSC : une parenté conflictuelle
Les CLSC naissent dans la foulée du rapport Castonguay-Nepveu paru en 1971[2]. On peut certes affirmer que ce projet gouvernemental marquait une avancée majeure en ce qu’il proposait la gratuité des services de première ligne en santé et services sociaux sur tout le territoire québécois et une relative autonomie de gestion et de participation des citoyen-ne-s, ce qui était quand même novateur pour l’époque. Il y avait enfin une porte d’entrée publique dans le système pour garantir le droit à la santé plutôt qu’une myriade de cabinets privés de médecins dont le souci pour ce droit n’était pas la tasse de thé… Rappelons en effet que les CLSC naissent dans un contexte où les associations de médecins sont contre l’assurance hospitalisation, contre l’assurance santé et même contre les CLSC… Difficile d’avoir accueil plus hostile! Il aura fallu beaucoup de courage aux médecins qui ont choisi de pratiquer en CLSC.Bien que les CLSC n’aient été qu’une pâle copie des cliniques populaires, ils ont grandement facilité l’accès aux services non seulement médicaux, mais aussi sociaux. Un travail collégial entre divers professionnel-le-s s’y est installé.Les premières générations de CLSC, surtout, ont même été très actives dans l’émergence de projets collectifs novateurs basés sur les besoins du milieu et dont on pourrait recenser de multiples exemples dans toutes les régions du Québec[3]. Par ailleurs, le refus du gouvernement de reconnaître officiellement les cliniques populaires comme alternative plus poussée dans des communautés ou des quartiers qui le souhaitaient a entraîné la mort lente de ces cliniques sauf celle de Pointe-St-Charles qui a réussi, grâce à de nombreuses mobilisations, à se négocier un statut particulier dans la Loi sur la Santé et les Services sociaux.
Les CLSC… largués par les décideuses et décideurs politiques
Force est de constater toutefois que gouvernement après gouvernement, peu importe le parti au pouvoir, les CSLC sont demeurés cette structure embarrassante dont on ne voulait plus en haut lieu. Ils ont dû faire face à de multiples obstacles tout au long de leur courte histoire, entre autres : boycott systématique par le corps médical ; absence d’investissements substantiels capables de soutenir l’implantation d’une véritable première ligne au Québec ; refus d’une politique pro-active de recrutement de médecins (salaires adéquats ou même majorés comme en région éloignée, les CLSC étant le territoires éloignés de la médecine, passage obligé de tout étudiant-e en médecine familiale, etc.) ; tendances bureaucratiques, etc. Bien plus, la complaisance avec laquelle les gouvernements ont laissé croître les cliniques privées a placé les CLSC en position de concurrence face à la population et face aux médecins, accréditant une mcdonalisation de la médecine de première ligne (le fast food des sans rendez-vous et des sans suivis ; des problèmes physiques amputés de leur dimension psycho-sociale qu’on relègue par ailleurs au secteur public…)[4]. Exit la première ligne publique… Le coup de grâce est venu du rapport Clair[5], qui proposait la création d’une nouvelle structure, les Groupes de médecine de famille rompant avec la vision CLSC et redonnant le pouvoir aux médecins seuls… « On a développé les CLSC pour offrir des services de première ligne et des ressources dévouées à la prévention de la santé. Comme les médecins n’y sont pas allés, on amène aujourd’hui les professionnels aux médecins dans les GMF. Mais notre crainte, c’est qu’on est en train de mettre en danger tout le cœur de la mission des CLSC »[6].Et en effet le GMF a évacué pour de bon l’aspect de prise en charge globale de la santé pour une communauté donnée, de même que la participation citoyenne. Les autres professionnel-le-s de la santé sont sous la gouverne des médecins et le volet social est réduit à une activité de triage.Les fusions des CLSC avec les CHSLD et les hôpitaux non universitaires (Réforme Couillard de 2004), suivies de leur intégration au sein de méga structures (CISSS/CIUSSS[7]) (Réforme Barrette de 2015) marquent la disparition lente, mais inexorable de la mission particulière, originale, spécifique de cette institution du réseau de la santé. L’implication citoyenne y a été complètement évacuée. L’idée fondatrice des cliniques populaires et des premiers CLSC, à savoir que les populations devaient prendre collectivement leur santé en main, a été totalement éliminée. Le droit à la santé de certains groupes minoritaires a été bafoué entre autres parce qu’il n’existe plus de représentation populaire aux différents Conseils d’administration. Le gigantisme des établissements a noyé tout effort significatif de représentation et de participation.
On aura ainsi tué dans l’œuf ce que le Québec a produit de meilleur sur le plan de l’organisation d’un système de santé et de services sociaux.
Les CLSC… y revenir sans revenir en arrière
Le contexte et le rapport de force ont changé. La privatisation du système (ouverte ou passive) s’est beaucoup développée. Un nouveau rapport de force doit surgir des mouvements sociaux et de l’intérieur même du réseau de la santé et des services sociaux. On ne répète pas l’histoire. On ne refait pas du pareil au même. Le moment est venu de revoir la pertinence du projet CLSC sans revenir en arrière. Il s’agit plutôt de s’inspirer des origines de ce projet et de celui des cliniques populaires pour créer du neuf, pour mettre en place une véritable première ligne publique au Québec par des structures de proximité souples, participatives, à taille humaine et dans lesquelles le droit à la santé constituerait un principe non négociable.[1] On fait référence ici en particulier à la Clinique des citoyens de St-Jacques, à la Clinique communautaire de Pointe-St-Charles, à la Clinique du peuple de St-Henri. [2] Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (CESBES). [3] Serge Mongeau, Non, je n’accepte Autobiographie, tome 1 (1937-1979). Chap. XIV, Les Éditions Écosociété, 2005. [4] Lorraine Guay, ex-infirmière à la Clinique communautaire de Pointe-St-Charles de 1972 à 1985, Les fusions de CLSC : chronique d’une mort annoncée. Marche avant vers le passé. [5] Gouvernement du Québec, Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Les solutions émergentes (Commission Clair), [6] Caroline Dubé, présidente de l’APTS, citée dans Jessica Nadeau, Le Devoir, 3 mars 2016, Québec atrophie les [7] Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS). Retour à la table des matières

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